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Anaphylaktischer
Schock
Der anaphylaktische Schock ist ein akuter
Schockzustand, der durch eine schwere Überempfindlichkeitsreaktion
des Immunsystems ausgelöst wird.
Unbehandelt kann er für den Patienten
innerhalb von weniger Minuten tödlich
enden. "Der erste wesentliche Schritt
bei der Behandlung des anaphylaktischen Schocks
ist, als Arzt immer darauf gefasst zu sein",
empfiehlt etwa Dr. med. Ursula Müller-Werdan,
Notfallmedizinerin an der Klinik und Poliklinik
für Innere Medizin der Martin-Luther-Universität
in Halle-Wittenberg in ihrem Artikel "Anaphylaxie
und Allergie – Empfehlungen für
die Notfalltherapie". Für Symptome
dieser gefährlichen Überreaktion
werden auch die Oberbegriffe "anaphylaktoide
Reaktionen" oder "Anaphylaxie"
(vom griechischen ana = fehlgeleitet und phylaxis
= Schutz) benutzt.
Die
klassische Anaphylaxie ist eine typische allergische
Reaktion, die durch IgE-Antikörper vermittelt
und durch den Kontakt mit einem Allergen verursacht
wird. Allergiker haben deshalb ein deutlich
erhöhtes Risiko, einen anaphylaktischen
Schock zu erleiden. Typische Auslöser
einer solchen Reaktion sind Antibiotika, Insekten-
und Schlangengifte, Impfstoffe, Seren und
Inhaltsstoffe von Nahrungsmitteln. Von dieser
klassischen Immunreaktion lassen sich IgE-unabhängige
Unverträglichkeitsreaktionen abgrenzen.
Sie können auch ohne vorherige Sensibilisierung
mit dem Allergen auftreten. Röntgenkontrastmittel,
Salicylate und Opiate sind typische Auslöser
einer solchen Reaktion. Wesentlich seltener
sind idiopathische Anaphylaxien, für
die keine Auslösefaktoren und Wirkmechanismen
bekannt sind. Sie treten vor allem bei jungen
Erwachsenen auf – nachts oder nach dem
Essen.
Kreislauf
und Atmung
Für die Behandlung spielt die Unterscheidung
zwischen IgE-abhängigen oder unabhängigen
Mechanismen aber keine Rolle, denn das Ergebnis
ist bei beiden gleich: Zellen des Immunsystems
– Mastzellen und Basophilen – schütten
große Mengen von Botenstoffen wie beispielsweise
Histamin, Prostaglandine oder Leukotriene
aus. Als Folge erweitern sich die Gefäße
und werden durchlässiger, der Blutdruck
fällt ab und die Atemwege verengen sich.
Als besonders gefährlich gilt die Entwicklung
von Ödemen im Bereich der Atemwege. Denn
diese können eine – unter Umständen
notwendige – Intubation erschweren oder
sogar verhindern.
Die
Symptome können lokal begrenzt, einzeln
oder kombiniert vorkommen; im schlimmsten
Fall betreffen sie den ganzen Organismus.
Schnelles Handeln ist notwendig. Oberste Priorität
hat – neben der Behandlung eines drohenden
Kreislaufschocks – die Sicherung der
Atemwege.
Erste
allgemeine Maßnahmen
Nach der Diagnose steht das Ausschalten des
vermuteten Auslösers an erster Stelle
– das Entfernen eines Insektenstachels
etwa oder das Stoppen einer Infusion. Gegebenenfalls
muss die Abschwemmung des Allergens durch
die Unterbrechung des Blutstroms (mit Hilfe
eines Tourniquets) verhindert werden. Unter
bestimmten Umständen, beispielsweise
bei einem Insektenstich, kann die subkutane
Injektion von Adrenalin – in der Nähe
der Einstichstelle – sinnvoll sein. Bei
25 Prozent der Patienten lässt sich allerdings
kein Auslöser zuordnen.
Als
Basismaßnahmen gelten schon im Stadium
I das Legen eines venösen, möglichst
großlumigen Zugangs und eine rasche
Volumensubstitution. Außerdem ist bereits
in diesem Stadium die Verabreichung von Sauerstoff
über eine Maske empfehlenswert. Bei bedrohlicher
Hypotension oder Hypoxie wird zusätzlich
eine endotracheale Intubation und eine Beatmung
mit 100 Prozent Sauerstoff und die Verabreichung
von Katecholaminen notwendig. Ist ein Larynxödem
vorhanden, und eine Intubation deswegen nicht
mehr möglich, kann eine Koniotomie mit
anschließender Beatmung lebensrettend
sein.
Empfehlenswert
ist eine Flachlagerung des Patienten und –
wenn möglich – eine Trendelenburg-Lagerung;
außer wenn ein Lungenödem vorliegt.
Alle Patienten mit schweren Reaktionen müssen
in eine Klinik eingewiesen und kontinuierlich
beobachtet werden. Selbst dann, wenn sich
die Symptome unter adäquater Behandlung
rasch bessern, können sich innerhalb
von zwölf Stunden nach dem Ereignis Spätreaktionen
einstellen.
Für
die Behandlung haben sich folgende Wirkstoffe
bewährt:
Katecholamine: Adrenalin, Dopamin und Noradrenalin
Volumengabe durch Elektrolytlösungen,
natürliche Kolloide und Plasmaersatzmittel
Histaminantagonisten
Glukokortikosteroide wie z.B. Methylprednisolon
Kalzium
Theophyllin
Häufigkeit
Die meisten anaphylaktoiden Reaktionen werden
durch Proteine mit einem Molekulargewicht
zwischen 10.000 und 70.000 Dalton ausgelöst.
Auch bestimmte kleine Moleküle (Haptene)
können nach Anlagerung an körpereigene
Proteine als Allergen wirken; andere müssen
dazu vorher erst in der Leber verarbeitet
werden. Polysaccharide verursachen selten
Anaphylaxien.
Die
Häufigkeit schwerer allergischer Reaktionen
lässt sich nur abschätzen. Man geht
beispielsweise davon aus, dass 0,5 bis 5 Prozent
der Bevölkerung schon einmal eine schwere
allergische Reaktion auf einen Insektenstich
gezeigt haben. Rund ein Prozent solcher Reaktionen
können in eine lebensgefährliche
Situation münden. Die Häufigkeit
von Latex-Allergien nimmt zu. Schätzungsweise
7 bis 18 Prozent der Ärzte und des Pflegepersonals
reagieren bereits allergisch auf den Inhaltstoff
von Latex-Handschuhen und medizinischen Geräten
wie beispielsweise spezielle Katheter. Auch
Patienten sind gefährdet, besonders solche,
die bereits mehrere Operationen hinter sich
haben. Medikamenten-bedingte anaphylaktische
Reaktionen treten nach Schätzungen bei
einem von 2700 Krankenhaus-Patienten auf;
Penicillin-abhängige Fälle bei einem
von 10.000 Patienten. Bei Patienten mit Penicillinallergie
werden auch Kreuzreaktionen gegen Cephalosporine
beobachtet.
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